【概述】

　　功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）,，簡(jiǎn)稱功血,，系指由于HPOU軸功能失調(diào)，而非為生殖道器質(zhì)性病變所引起的,，以月經(jīng)失調(diào)為特征的異常性子宮出血,。

【診斷】

　　目的在于確定異常子宮出血病因,、病理和臨床分型,，并排除生殖道器質(zhì)性病變所致出血,。

　　一,、病史  仔細(xì)詢問(wèn)個(gè)人發(fā)育史和月經(jīng)史（初潮年齡,、周期,、經(jīng)期,、經(jīng)量,、伴隨癥狀和體征）,、病因和誘因,、發(fā)病情況、診療過(guò)程,，尤應(yīng)注意所用激素和藥物的名稱,、劑量、療效,、激素測(cè)定和內(nèi)膜診刮的病理結(jié)果,。

　　二、查體  注意全身營(yíng)養(yǎng)狀況,，有無(wú)貧血,、血液病、出血疾病癥狀體征（出血點(diǎn),、淤斑,、紫癜和黃疸）、淋巴結(jié)和甲狀腺及乳房檢查,。盆腹腔有無(wú)腫物和肝脾是否腫大等,。

　　三、婦科檢查  未婚婦女僅作肛腹診,。已婚婦女應(yīng)常規(guī)作三合診檢查,。注意觀察出血量、來(lái)源,、性質(zhì),、子宮頸、子宮,、卵巢有無(wú)腫瘤,、炎癥,、子宮內(nèi)膜異位癥等器質(zhì)病變。肛查了解后盆腔和直腸情況,。

　　四,、輔助檢查  目的了解卵巢功能（排卵和黃體功能）和子宮內(nèi)膜組織病理變化。

　?。ㄒ唬┰\斷性刮宮：欲監(jiān)測(cè)排卵應(yīng)于月經(jīng)前1～2天或行經(jīng)頭6小時(shí)內(nèi)診刮,。欲確定功血類型，則應(yīng)于行經(jīng)第五天后診刮,。診刮兼有診療雙重意義,，故必須徹底全面，尤應(yīng)注意兩側(cè)宮角部,，刮出物全部送檢,。除未婚少女外，診刮是功血診療必行步驟,。

　?。ǘ┡怕押忘S體功能監(jiān)測(cè)

　　1.基礎(chǔ)本溫（BBT）：雙相型曲線提示有排卵，高溫相縮短（＜8天）或不穩(wěn)定見(jiàn)于黃體功能障礙,。單相型曲線提示無(wú)排卵,。

　　2.陰道細(xì)胞學(xué)和宮頸粘液功能（數(shù)量、粘稠度,、拉絲度和結(jié)晶型）檢查：評(píng)估排卵和黃體功能,。

　　3.激素測(cè)定：包括：FSH、LH,、PRL,、E2、P,、TO,、17KS、17OHCS,、T3,、T4等。

　　4.超聲檢查：觀察卵泡發(fā)育,、排卵和黃體情況,，并排除卵巢腫瘤。

　?。ㄈ┭汉湍?、纖溶功能檢查：包括血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞,、血球壓積,、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間,、血清鐵測(cè)定和必要時(shí)骨髓穿刺檢查。

　?。ㄋ模└文I功能檢查：包括：總蛋白,、A/G、轉(zhuǎn)氨酶（GOT,、GPT,、γ-GT）膽紅素、BUN,、血糖和血脂測(cè)定,。

【治療措施】

　　依患者年齡、功血類型,、內(nèi)膜病理,、生育要求確定治療原則、方法,、藥物和監(jiān)測(cè),。系統(tǒng)的功血治療包括：祛除病因、迅速止血,、調(diào)整月經(jīng),、恢復(fù)功能和避免復(fù)發(fā)等方面。

　　一,、無(wú)排卵型功血的治療  青春期無(wú)排卵功血以促排卵,，建立規(guī)律月經(jīng)，避免復(fù)發(fā)為治則,。更年期無(wú)排卵功血,，則以遏制子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)誘導(dǎo)絕經(jīng)，防止癌變?yōu)橹攸c(diǎn),。

　?。ㄒ唬┲寡悍椒òü螌m、激素和藥物療法

　　1.刮宮：除未婚婦女,，無(wú)論有排卵抑或無(wú)排卵型功血出血時(shí),，刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義。刮宮應(yīng)徹底,，刮出物全部送病理檢查,。并依內(nèi)膜病理于術(shù)后第五天開(kāi)始調(diào)經(jīng)治療。

　　2.性激素：包括：雌、孕,、雄激素止血,。

　　（1）大劑量雌激素止血：僅用于青春期功血貧血不甚嚴(yán)重（Hb≥80g/L）者,。原理是大劑量雌激素快速促進(jìn)內(nèi)膜增生,，修復(fù)創(chuàng)面而止血。缺點(diǎn)是劑量大,，胃腸反應(yīng)重,，停藥后撤退出血多，并有抑制下丘腦—垂體軸之虞,，故現(xiàn)已較少采用,。

　　方法：已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6～8小時(shí)1次,。經(jīng)3～4次注射（24～36小時(shí)）流血停止后減量,。即每3天遞減1/3劑量之幅度至1mg/d（肌注或口服），于止血后20天停藥,。從撤退出血的第五天開(kāi)始調(diào)經(jīng)治療,。

　　（2）大劑量孕激素止血：適用于各年齡組各類功血,。原理是促進(jìn)內(nèi)膜同步性分泌化而止血,，停藥后出現(xiàn)集中性撤退出血。

　　方法：①口服：炔諾酮5.0～7.5mg,，或甲地孕酮,、安宮黃體酮8～10mg。每4～6小時(shí)1次,。經(jīng)3～4次口服后（24～36小時(shí)）流血停止,，改每8小時(shí)1次口服。然后每3天遞減1/3劑量之幅度至維持量,。炔諾酮2.5～5.0mg/d,，或甲地孕酮、安宮黃體酮4～6mg/d,，于止血后20天停藥,。為防止突破性出血，也可配伍小劑量雌激素如乙菧酚0.25～0.5mg/d傍晚服,。從撤退性出血的第五天開(kāi)始調(diào)經(jīng)治療,；②肌注：復(fù)方已酸孕酮（已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp）1支肌注，1～2天止血,。于第七～十天再肌注１次復(fù)方已酸孕酮即完成1個(gè)周期治療,。為加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg,，或復(fù)方黃體酮1支（黃體酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp）。止血后每周注射1支復(fù)方黃體酮,，3～4次完成1個(gè)周期治療,。從撤退性出血的第五天開(kāi)始調(diào)經(jīng)治療；③藥物性刮宮：適用于少量淋漓出血且近期無(wú)大量出血者,。原理是使用孕酮使內(nèi)膜在短期內(nèi)分泌化并集中撤退,。方法：黃體酮20mg/d×3～5天，停藥后3～5天出現(xiàn)集中性撤退出血自然停止,。為減少出血量也同時(shí)配伍丙酸睪丸酮25～50mg/d,。或使用三合激素1支/d×3天行藥物性刮宮,。從撤退性出血第五天開(kāi)始調(diào)經(jīng)治療。

　?。?）雄激素：僅作為雌,、孕激素止血的輔助療法，旨在抗雌激素,，減少盆腔充血和增強(qiáng)子宮肌張力并減少出血量,，但不能縮短出血時(shí)間和完全止血。青春期少女慎用,。丙酸睪丸酮25～50mg/d×3～5天后,，改每周1～2次，周期總劑量不超過(guò)300mg,。

　　3.藥物療法：包括止血藥,、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑,、凝血因子,、宮縮劑和輸血等綜合措施。

　?。?）止血藥：目的在于改善血小板功能,，縮短凝血時(shí)間，降低血管脆性和通透性,，改善微循環(huán),，刺激造血。方法：止血敏（dicynone）250～500mg肌注或靜滴,；安絡(luò)血（adrenosin）5～10mg肌注,；維生素K、C口服,。

　?。?）抗纖溶藥物：目的在于抗纖維蛋白溶解并抑制纖溶酶原激活因子,。方法：①6-氨基已酸（EACA）4～6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注（15～30分鐘），后改為1g/h速率維持,，每天總量6～12g,；②止血芳酸（PAMBA）300～500mg加入10%葡萄糖液100～200ml滴注，每天總量600～1000mg,；③止血環(huán)酸（Trans-AMCA）200～300mg加入10%葡萄糖液中滴注,，每天總量400～600mg。

　?。?）前列腺素合成酶抑制劑：①消炎痛（indomethacine）25mg×3/d,；②甲滅酸（acid mefenamice）250mg×3/d；③氯滅酸（acid chlofenamice）200mg×3/d,。

　?。?）凝血因子和輸血：如纖維蛋白原、血小板和新鮮血液輸入,。中藥三七,、云南白藥也有良好止血效果。宮縮劑無(wú)明顯止血效果,。

　?。ǘ┱{(diào)節(jié)周期：系在止血治療的基礎(chǔ)上，模擬生殖激素節(jié)律,，以雌-孕激素人工周期療法,，促使子宮內(nèi)膜周期發(fā)育和脫落，改善HPO軸反饋功能,，停藥后可出現(xiàn)反跳性排卵和重建規(guī)律月經(jīng),。

　　1.全周期療法

　　（1）雌-孕激素序貫療法：適用于青春期功血,。于月經(jīng)周期第五天開(kāi)始口服已烯雌酚0.5～1.0mg/d×20～22天,。后10天加服安宮黃體酮8～10mg/d，或后5天加注黃體酮20mg/d,。3個(gè)周期1療程,。

　　（2）雌-孕激素合并療法：適用于育齡和更年期功血,，內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng),，月經(jīng)過(guò)多者。①口服避孕藥Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào)片（全量或半量片）從月經(jīng)周期第五天口服1片/d×22天,，共3個(gè)周期,。②安宮黃體酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d，或炔諾酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20～22天,，共3個(gè)周期,。

　?。?）孕激素療法：炔諾酮2.5～5.0mg/d；或甲地孕酮,、安宮黃體酮4～8mg/d,；或氯地孕酮12mg/d×20～22天。共3個(gè)周期,。

　?。?）孕-雄激素療法：即在孕激素療法基礎(chǔ)上，每天輔加甲基睪丸素5～10mg含化,，以加強(qiáng)對(duì)HPOU軸抑制作用,。

　　2.后半周期療法：僅限于調(diào)節(jié)周期，輔佐黃體,，控制出血,。方法：從月經(jīng)周期的第十五～二十四天（后半周期）每天口服或肌注雌-孕激素共10天。藥物包括：①口服避孕藥Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào)片（全量或半量片）/d,；②炔諾酮2.5～5.0mg,，或甲地孕酮、安宮黃體酮6～8mg+已烯雌酚0.25～0.5mg/d,；③復(fù)方黃體酮1支/d×5～7天（周期第二十一～二十五天）。

　?。ㄈ┐倥怕阎委煟哼m用于青春期無(wú)排卵型功血,，及育齡婦女功血希冀生育者。促排卵治療可從根本上防止功血復(fù)發(fā),。

　　促排卵治療以生殖激素測(cè)定為指導(dǎo),，適當(dāng)選擇促排卵藥物和配伍：①CC-hCG；②hMG-hCG,；③GnRHa脈沖療法,；④溴隱亭療法等。

　?。ㄋ模┒糁谱訉m內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng),，防止癌變，誘導(dǎo)絕經(jīng),，適合于更年期無(wú)排卵功血伴內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)（腺囊型/腺瘤型）,，或合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥者,。常用藥物和療法包括：

　　1.丹那唑（Danazol）200mg×3/d,，口服。

　　2.內(nèi)美通（R2323,Gestrinone）2.5mg×2/周,，口服,。

　　3.三苯氧胺（Tamoxifen）20～40mg/d,，口服。

　　4.GnRHa 300～500μg×/d,，1H,。

　　以上藥物均為3個(gè)月1個(gè)療程。必要時(shí)重復(fù)治療,。

　?。ㄎ澹┦中g(shù)療法：適合于激素或藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者。方法包括：經(jīng)宮腔鏡行微波,、紅外線,、液氮冷凍、激光或顯微外科內(nèi)膜剝脫術(shù),。近絕經(jīng)婦女,，內(nèi)膜腺瘤型增生、不典型增生,，合并子宮肌瘤,、子宮腺肌癥、嚴(yán)重貧血者可施行子宮切除術(shù),。

　　二,、排卵型功血的治療  原則是抑制月經(jīng)過(guò)多，輔佐黃體功能,，調(diào)整周期,，防止復(fù)發(fā)。

　?。ㄒ唬┮种圃陆?jīng)過(guò)多：①全周期雌—孕激素合并療法,；②孕激素周期療法；③孕—雄激素療法,；④雄激素療法：從月經(jīng)周期第五天開(kāi)始口服含化甲基睪丸素10mg/d×20～22天,。或丙酸睪丸酮25mg×2/周,，共4周,；⑤后半期雌孕激素合并療法；⑥前列腺素合成酶抑制劑,；⑦抗雌—孕激素療法（丹那唑,、內(nèi)美通、三苯氧胺等）,。

　?。ǘ┹o佐黃體功能

　　1.促排卵療法；適合于卵泡成熟不良,，黃體不健,，不孕和習(xí)慣性流產(chǎn)者,。方法：①CC-hCG；②hMG-hCG,；③pFSH-hCG,；④GnRHa療法等。

　　2.輔佐黃體功能：適用于黃體功能不健和萎縮不全者,。方法：①hCG療法：于排卵期肌注hCG5000～10000IU,，5天后再肌注5000IU輔佐黃體?；蚺怕押?,、6、8天每天肌注hCG2000IU,；②CC療法,；③孕酮療法：排卵后安宮孕酮4～8mg/d×10天口服；或BBT上升后7天開(kāi)始肌注黃體酮10～20mg/d×5～7天,；④后半周期雌—孕激素合并療法,；⑤溴隱亭療法。適用于合并高泌乳素血癥者,，從月經(jīng)周期第五天開(kāi)始口服溴隱亭2.5mg/d,；⑥地塞米松療法。適用于合并高雄激素血癥者,，0.5mg/d,。

　　三、合并癥治療  功血常并發(fā)貧血,、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良,，故應(yīng)加強(qiáng)支持療法,。另外，功血可為某些全身疾病首發(fā)癥狀（如再生障礙性貧血,、白血病,、血小板減少性紫癜、脾亢,、肝硬化）,，或伴存內(nèi)分泌代謝疾病（甲狀腺,、腎上腺疾病,、糖尿病）和婦科疾?。ㄗ訉m肌瘤,、內(nèi)膜息肉,、盆腔淤血癥、多囊卵巢,、卵巢功能性腫瘤,、內(nèi)膜癌），故積極治療原發(fā)病和合并癥是十分重要的,。

【病因?qū)W】

　　一,、全身性因素  包括不良精神創(chuàng)傷、應(yīng)激,、營(yíng)養(yǎng)不良,、內(nèi)分泌和代謝紊亂，如缺鐵,、貧血,、再障性貧血、血液病和出血病,、糖尿病,、甲狀腺和腎上腺疾病。

　　二,、HPO軸功能失調(diào)  包括生殖激素釋放節(jié)律紊亂,、反饋功能失調(diào)、排卵和黃體功能障礙,。

　　三,、子宮和子宮內(nèi)膜因素  包括螺旋小動(dòng)脈、微循環(huán)血管床結(jié)構(gòu)和功能異常,，內(nèi)膜甾體受體和溶酶體功能障礙,，局部凝血機(jī)制異常，和前列腺素TXA2,、PGI2分泌失調(diào),。

　　四、醫(yī)源性因素  包括甾體類避孕藥,、宮內(nèi)節(jié)育器干擾正常HPOU軸功能,。某些全身疾病的藥物（尤以精神、神經(jīng)系）可經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)轉(zhuǎn)影響正常月經(jīng)功能,。

【發(fā)病機(jī)理】

　　正常月經(jīng)周期是一種生物鐘現(xiàn)象（biological clock）受內(nèi)外環(huán)境因素的影響及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié),，使女性生殖生理、生殖內(nèi)分泌功能遵循嚴(yán)格的生物節(jié)律（biological rhythm）,，即出現(xiàn)明顯的晝夜節(jié)律（circadian Rhythm）,、月節(jié)律（lunar rhythm）和季節(jié)律等。任何干擾月經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的因素，均可以致月經(jīng)失調(diào)和異常子宮出血,。

　　一,、性激素分泌失調(diào)  無(wú)排卵功血時(shí)，單一而長(zhǎng)期雌激素刺激使子宮內(nèi)膜漸進(jìn)性增生,、增殖至高度腺囊型,、腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)，甚至進(jìn)展成為子宮內(nèi)膜癌,。由于缺乏孕酮對(duì)抗和腺體分泌化,，子宮內(nèi)膜肥厚、腺體增多,、腺腔擴(kuò)大,、腺上皮異常增生。內(nèi)膜血運(yùn)增多,，螺旋小動(dòng)脈迂曲纏繞,。而雌激素引起的酸性粘多糖（AMPS）聚合和凝膠作用，使間質(zhì)內(nèi)血管通透性降低,，影響物質(zhì)交換,，造成局部?jī)?nèi)膜組織缺血、壞死脫落而引起出血,，而AMPS的凝聚作用,，同時(shí)也妨礙了子宮內(nèi)膜脫卸，使內(nèi)膜呈非同步性剝脫,，造成內(nèi)膜長(zhǎng)期不規(guī)則性出血,。

　　有排卵功血時(shí)，黃體或?yàn)檫^(guò)早退化致黃體期過(guò)短,、月經(jīng)頻發(fā),；或?yàn)槲s不全、孕酮持續(xù)分泌致黃體期（經(jīng)前）出血,、經(jīng)期延長(zhǎng),、淋漓不止，或?yàn)閮烧呒娑兄?。機(jī)理是雌—孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足,，以使子宮內(nèi)膜完全分泌化,，腺體、間質(zhì)和血管發(fā)育不成熟,，且由于雌—孕激素非同步性撤退,，而造成子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫和異常出血。

　　二,、前列腺素作用  現(xiàn)知前列腺素（PG）,，尤PGE1,、E2、F2α,、血栓素（thromboxane,，TXA2）和前列環(huán)素（prostacyclin，PGI2）是一組活性較強(qiáng)的血管和血凝功能調(diào)節(jié)因素,，它們經(jīng)調(diào)節(jié)子宮血量,、螺旋小動(dòng)脈和微循環(huán)、肌肉收縮活性,、內(nèi)膜溶酶體功能和血凝纖溶活性5個(gè)方面影響子宮內(nèi)膜出血功能,。

　　TXA2在血小板生成，其引起微血管收縮,、血小板凝聚,、血栓形成和止血。而PGI2在血管壁生成,，作用與TXA2相反呈強(qiáng)力擴(kuò)張微血管,，抗血小板凝聚，防止血栓形成,，其活性為PGE120～30倍,，PGD210～15倍。PGI2也抑制花生四烯酸,、ADP,、膠原所誘發(fā)的血小板凝聚，并逆轉(zhuǎn)內(nèi)/外源促凝物質(zhì)所引起的凝血反應(yīng),。TXA2和PGI2功能協(xié)調(diào)和動(dòng)力平衡,，是維持正常子宮內(nèi)膜出血和止血的重要機(jī)制，其作用也受性激素,、腎上腺素能神經(jīng)活動(dòng)的調(diào)節(jié),，也受子宮肌收縮活動(dòng)的影響。

　　人類子宮肌肉和內(nèi)膜存在兩類PG受體（R1和R2）,，其分別與PGE2,、PGF2α有強(qiáng)親和力、PGA,、E舒張,，而PGE2、F2α收縮微血管,、微循環(huán),；而對(duì)子宮肌層PGI2、E1、D2呈松弛作用,，PGD2,、H2呈收縮作用。

　　三,、子宮內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈和溶酶體結(jié)構(gòu)和功能異常,。

　　螺旋小動(dòng)脈異常，干擾子宮內(nèi)膜微循環(huán)功能,，影響內(nèi)膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復(fù),，影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導(dǎo)致異常子宮出血。

　　子宮內(nèi)膜細(xì)胞溶酶體功能受性激素調(diào)節(jié),，并直接影響前列腺素合成,，從而與內(nèi)膜脫落和出血相關(guān)。現(xiàn)知子宮內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)高爾基體—溶酶體復(fù)合物（Golgi-lysomal complex）巰基水解酶（acy-hydrolase enzymes）中的磷脂酶A2（phospholipase A2）,，控制著花生四烯酸從磷脂酰甘油中的釋放,。花生四烯酸一經(jīng)釋放,，即瀑布性地代謝生成活性PGE2,、F2α、TXA2,、PGI2而影響內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和功能,。

　　子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)觀察證實(shí)：從卵泡期至黃體期，溶酶體數(shù)目和酶活性進(jìn)行性增加,。孕酮穩(wěn)定而雌激素破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性,。因此，當(dāng)月經(jīng)前孕酮降低,，或功血時(shí)雌激素/孕酮比例失調(diào),，均將破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放,，而進(jìn)入胞漿體細(xì)胞（Cytoplasmic cell）,，引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶體膜破裂使破壞性水解酶（destructive hydrolases）析出和釋放,，將引起內(nèi)膜細(xì)胞破裂,、內(nèi)膜層崩塌、壞死和出血,。

　　四,、凝血和纖溶系統(tǒng)激活作用  觀察表明：功血時(shí)常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ,、Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板減少,，貧血,，缺鐵和Minot-Von Willebrand綜合征。同時(shí),，子宮內(nèi)膜纖溶酶活化物質(zhì)增多,，活性增強(qiáng)，激活纖溶酶原形成纖溶酶,。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增加,，血漿纖維蛋白減少，形成子宮內(nèi)去纖維蛋白原（afibrinogenaemia）狀態(tài),，從而影響正常內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈頂端和血管湖（vascular lakes）凝血和止血過(guò)程,，釀成長(zhǎng)期大量出血。

【病理改變】

　　一,、無(wú)排卵型功血子宮內(nèi)膜病理改變

　?。ㄒ唬┰錾妥訉m內(nèi)膜：多見(jiàn)。組織象同正常增生期改變,，但一直持續(xù)存在于經(jīng)前期,。

　　（二）腺囊型內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)：也稱瑞士干酪型內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng),。內(nèi)膜肥厚呈息肉狀增生,，腺體數(shù)目增多，腺腔擴(kuò)大,，但形態(tài)不一,，呈瑞士干酪狀（Swiss cheese）結(jié)構(gòu)。腺上皮呈高柱狀并增生呈復(fù)層或假?gòu)?fù)層,。間質(zhì)水腫,，螺旋小動(dòng)脈發(fā)育不良，內(nèi)膜表層微血管迂曲,、淤血,、壞死或局灶性出血。

　?。ㄈ┫倭鲂蛢?nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)：腺體數(shù)目明顯增多,，大小不一，排列緊密呈背靠背現(xiàn)象,。腺上皮顯著增生呈假?gòu)?fù)層或乳頭狀突入腺腔,，細(xì)胞核大居中，深染,，核漿界限清楚,，偶可見(jiàn)有絲分裂,。

　　（四）非典型內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)：即在腺瘤型增殖的基礎(chǔ)上,，腺上皮高度增生并出現(xiàn)活躍的有絲分裂,，核異質(zhì)，核大小不一,，深染,，核漿界限不清，比例失調(diào),。

　　不同類型增生型內(nèi)膜占無(wú)排卵功血90%以上,，占所有功血的30.8～39.4%。（31篇文獻(xiàn),，4850例功血分析）,。并認(rèn)為：腺瘤型和非典型內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，為子宮內(nèi)膜癌前病變,，應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠重視并施以積極的治療,。

　　二、排卵型功血子宮內(nèi)膜病理改變

　?。ㄒ唬┎灰?guī)則成熟型子宮內(nèi)膜：檢出率21%,。系黃體功能不健，孕酮分泌不足所致,。臨床呈現(xiàn)黃體期縮短,，月經(jīng)頻發(fā)。月經(jīng)前內(nèi)膜檢查呈現(xiàn)分泌化和分泌化不完全內(nèi)膜并存現(xiàn)象,。特點(diǎn)是血管周圍內(nèi)膜分泌化正常,，而遠(yuǎn)離血管內(nèi)膜分泌化不完全，腺體發(fā)育不良,，輕度彎曲,，腺上皮分泌少，細(xì)胞核呈長(zhǎng)橢圓形,。間質(zhì)無(wú)蛻膜反應(yīng),。

　　（二）不規(guī)則脫卸型子宮內(nèi)膜：檢出率11%,。系黃體萎縮不全,，孕酮持續(xù)分泌然量不足，乃致經(jīng)期延長(zhǎng),、淋漓不止,。若于流血5天后內(nèi)膜檢查，可見(jiàn)一種退化分泌相內(nèi)膜和新增生內(nèi)膜混合或并存組織象,。分泌反應(yīng)之腺體呈梅花狀或星狀,。腺上皮胞漿豐富,、透明、核固縮,，間質(zhì)致密,，螺旋小動(dòng)脈退化，某些區(qū)域仍有出血,。該圖象也見(jiàn)于子宮肌瘤和內(nèi)膜息肉時(shí)。

　　三,、萎縮型子宮內(nèi)膜

　　檢出率1.9～21.9%,，多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期功血婦女。

　　功血時(shí)卵巢組織病理學(xué)改變,，與年齡和功血類型相關(guān),。青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊腫（d≥3cm）而無(wú)黃體形成，部分呈多囊卵巢和黃素化不破裂卵泡（LUFS）改變,。

　　生育期功血卵巢正常,，可見(jiàn)黃體囊腫。圍絕經(jīng)期功血卵巢也呈多囊卵巢改變,，皮層內(nèi)充滿大小不等卵泡或卵泡囊腫,。鏡檢可見(jiàn)間質(zhì)細(xì)胞一門(mén)細(xì)胞增生現(xiàn)象。

【臨床表現(xiàn)】

　　以月經(jīng)周期紊亂和子宮出血數(shù)量及性質(zhì)改變?yōu)樘卣?，可分為以下幾種類型：

　　一,、月經(jīng)稀發(fā)（oligomenorrhea）周期≥40天的不規(guī)則性子宮出血，常伴月經(jīng)過(guò)少,。

　　二,、月經(jīng)頻發(fā)（polymenorrhea）周期≤21天的不規(guī)則性子宮出血，常伴月經(jīng)過(guò)多,。

　　三,、月經(jīng)過(guò)多（hypermenorrhea or menorrhagia） 系指經(jīng)量過(guò)多和/或伴經(jīng)期延長(zhǎng)之有規(guī)律周期性子宮出血。

　　四,、月經(jīng)不規(guī)則（metrorrhagia）指月經(jīng)周期不規(guī)則,，而經(jīng)量不多者。

　　五,、不規(guī)則性月經(jīng)過(guò)多（menomefrorrhagia）指月經(jīng)周期不規(guī)則并伴經(jīng)量過(guò)多,，經(jīng)期延長(zhǎng)者。

　　六,、月經(jīng)過(guò)少（hypomenorrhea）指月經(jīng)周期規(guī)律,，僅經(jīng)量減少者。

　　七,、月經(jīng)中期出血（intermenstrual bleeding） 指兩次正常規(guī)律月經(jīng)之間少量子宮出血,，常伴排卵和排卵痛,。

臨床分型

　　一、無(wú)排卵型功血  依年齡分為兩組,。

　?。ㄒ唬┣啻浩诠ρ阂?jiàn)于初潮后少女，由于HPOU軸不成熟,，不能建立規(guī)律排卵所致,。臨床表現(xiàn)初潮后月經(jīng)稀發(fā)，短時(shí)停經(jīng)后害發(fā)不規(guī)則性月經(jīng)過(guò)多,，經(jīng)期延長(zhǎng),，淋漓不止，而致嚴(yán)重貧血,。

　?。ǘ└昶冢▏^經(jīng)期）功血：即≥40歲婦女至絕經(jīng)前后之?huà)D女功血，其間無(wú)排卵功血發(fā)生率逐年增加,。臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)頻發(fā),，周期不規(guī)則，經(jīng)量過(guò)多,，經(jīng)期延長(zhǎng)。10～15%患者呈嚴(yán)重不規(guī)則月經(jīng)過(guò)多,、崩漏和嚴(yán)重貧血,。內(nèi)膜活檢多呈現(xiàn)不同程度的內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，故診刮是必要的,，尤應(yīng)注意排除婦科腫瘤（子宮肌瘤,、內(nèi)膜癌、卵巢癌,、子宮頸癌）所致非功血性子宮出血,。

　　二、排卵型功血  最多見(jiàn)于育齡婦女,，部分見(jiàn)于青春期少女和更年期婦女,。臨床分為以下幾種類型：

　　（一）排卵型月經(jīng)失調(diào)

　　1.排卵型月經(jīng)稀發(fā)：見(jiàn)于青春期少女,。初潮后卵泡期延長(zhǎng),，黃體期正常，周期≥40天,，月經(jīng)稀發(fā)并月經(jīng)過(guò)少,，常為多囊卵巢之先兆，少見(jiàn)于更年期近絕經(jīng)期婦女,，常進(jìn)展為自然絕經(jīng),。

　　2.排卵型月經(jīng)頻發(fā)：青春期少女卵巢對(duì)促性腺激素敏感性增強(qiáng)而使卵泡發(fā)育加速,，卵泡期縮短，月經(jīng)頻發(fā),，但排卵和黃體期仍為正常,。如患者為更年期婦女則呈現(xiàn)卵泡期和黃體期均縮短和早絕經(jīng)。

　?。ǘS體功能障礙

　　1.黃體不?。杭袋S體過(guò)早退化，黃體期縮短≤10天,。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā),，周期縮短，經(jīng)前出血和月經(jīng)過(guò)多,，合并不孕和早期流產(chǎn)。內(nèi)膜病理為不規(guī)則成熟（irregular ripening）或分泌化不完全（imcomplete secretion）,。

　　2.黃體萎縮不全：亦稱黃體功能延長(zhǎng),，即黃體不能在3～5天內(nèi)完全退化，或退化時(shí)間延長(zhǎng),，或在月經(jīng)期仍持續(xù)分泌一定數(shù)量之孕酮而致子宮內(nèi)膜不規(guī)則性脫卸（irregular shedding）,。經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不止,，合并黃體過(guò)早退化時(shí),，則表現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多,。多見(jiàn)于人工流產(chǎn),、引產(chǎn)后，合并子宮肌瘤,、內(nèi)膜息肉和子宮腺肌病者,。

　　三、月經(jīng)中期出血  亦稱排卵期出血,。常伴排卵痛（intermenstrual pain or mittelschmerz）系排卵刺激和雌素波動(dòng)引起少量出血（1～3天）和腹痛,。個(gè)別出血較多并持續(xù)到月經(jīng)期而形成假性月經(jīng)頻發(fā)（pseadopolymenorrhea）,。

【鑒別診斷】

　　目的在于排除器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血,。不同年齡婦女異常子宮出血原因?yàn)椋?/p>

　　一、新生兒和幼女期

　　母親雌激素的影響

　　葡萄狀肉瘤

　　卵巢癌

　　損傷

　　感染

　　異物

　　二,、青春期

　　精神創(chuàng)傷,、應(yīng)激

　　下丘腦—垂體—卵巢軸不成熟

　　黃體功能障礙

　　營(yíng)養(yǎng)不良

　　三,、生育期

　?。ㄒ唬┤焉锊l(fā)癥

　　宮外孕

　　胎盤(pán)稽留、胎盤(pán)息肉

　　流產(chǎn)

　　滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。ㄆ咸烟?、侵蝕性葡萄胎、絨癌）

　?。ǘo(wú)排卵型

　　中樞性：神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、精神創(chuàng)傷

　　內(nèi)分泌性：甲狀腺疾病,、腎上腺疾病代謝性疾病

　　性腺性：多囊卵巢

　　靶器官性：內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)

　　器質(zhì)性病變：卵巢功能性腫瘤

　?。ㄈ┡怕研?/p>

　　月經(jīng)頻發(fā)（卵泡期或黃體期縮短）

　　子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫卸

　　血液、凝血和纖溶機(jī)制異常

　　持續(xù)黃體綜合征（Halbans syndrome）

　　醫(yī)源性因素（抗凝藥物,。IUD）

　　器質(zhì)性病變（腫瘤、炎癥,、粘膜下肌瘤）

　　四,、絕經(jīng)期

　　子宮內(nèi)膜癌

　　子宮頸癌

　　宮頸息肉

　　五,、絕經(jīng)后期

　　外源性雌激素

　　子宮頸癌

　　子宮內(nèi)膜癌

　　卵巢癌

　　萎縮性陰道炎